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【牙医知识】十本根管治疗相关的书这一篇文章

发布时间:2019-03-09

  根管治疗术是医生用根管治疗专用器械通过彻底去除感染的牙髓以及感染的牙本质和毒性分解产物,经过根管冲洗、消毒和严密填塞根管,隔绝细菌进入根管再感染,防止根尖周病变的发生或促进根尖周病的愈合。

  根管治疗开髓前必须去净腐质,然后换用另一根新的车针(裂钻或金刚砂车针均可,但金刚砂车针开髓震动感少,开髓稳)进入髓腔,穿通髓腔后换高速球钻揭顶,揭顶一定要全,以能看清整个髓室底为准,然后换用裂钻或金刚砂车针修整髓壁。

  这一步其实包含了冠上段预备,根管的疏通和工作长度测定三个内容。髓腔预备我们一般常用三种方法:标准法,逐步后退法,冠向深入法。利来娱乐,无论采用哪种方法,我们建议都要把冠上段根管预备放在根管预备的第一步,冠上段预备推荐下面两种方法:

  ①10#k挫疏通根管(疏通到10#可到达的最大而不超过工作长度即可),15#k挫初预备已疏通的的长度,GG钻1#2#3#号预备根管上段 (没有protaper的采用)。

  ②10#k挫疏通和15#初预备同上,然后使用SX,S1来敞开根管上段(有protaper用这个方法,难度小,不易形成台阶)敞开根管上段后,再用10#k挫(当然对于粗大的根管另当别论)

  测定根管长度用以下三种方法结合:x片法、根测仪测量、手感法。建议首要以根测仪(COXO宇森医疗根测仪个人体验和进口的没什么区别,测量数据很准确,稳定性不错,支持国货)为准。

  根管预备的方法无非是采用上面提到的三种(标准法,逐步后退法,冠向深入法)中的哪一种或者或联合法,器械常用而推荐的大致有以下的种类:k挫(10#~40#),c挫(6#,8#,10#),G钻,protaper手用两套不同器械不同的预备方法:

  ②protaper器械使用逐步深入法,根管系统是很复杂的,任何器械和任何方法的预备都不能到达整个根管系统,所以机械预备和化学预备的结合非常重要(采用尽量小的针头,上下移动轻压冲洗,并防止针头卡住)。

  良好、彻底的机械和化学预备后的根管,消毒是否必要,专家目前持不同意见。我们的国情是:建议活髓牙或感染仅限于冠髓的患牙可以采用一次法,其他的可以行根管封药。

  充填时机,无自觉症状,无明显叩疼,根管内无异味,无渗出,无急性尖周炎症状即可充填,不必等到所有症状消失,反复的封药容易对尖周造成大大刺激。充填的方法,质控标准:

  d、对于欠充患者需重新预备充填,而超充原则上不建议重做,随访,必要时根尖手术治疗。目前研究表明,在其他因素相同的前提下,超充的预后差于欠充。

  根管治疗 ( 根管预备和根管充填 ) 有多种方式,根据现有的知识和器械材料,本着高质量、快速度、低消耗的原则,设定了一种常规的根管治疗术式。

  根管预备是通过机械方式配合化学药物去除、清理根管里面的污染物,使根管成为一定形态,利于冲洗和充填。

  根管预备需开髓孔大小标准的确认的基础上,应注意根管预备的形态 ( 便宜形态 保持形态 抵抗形态 ) 。

  牙体缺损的修复需要将剩余牙体组织制备成一定形态,以利修复体的良好固位。根管充填为了致密封闭根管系统也需要良好的根管预备后形态。

  牙体缺损的修复需要将剩余牙体组织制备成一定形态,以利修复体的良好固位。根管充填为了致密封闭根管系统也需要良好的根管预备后形态。

  便宜形态是自切端或咬颌面朝向根尖的直线开扩尖锥形态,减少污染物推出根尖孔,方便冲洗、根管充填和侧壁施压。

  保持形态是根尖狭窄部内 1 — 2mm 的一段距离,由扩大器回转切割而不贴根管壁提拉切割制成,是扩大器的原始形态(近似平行)。在测试主牙胶尖时给测试者有一个牵引抵抗 (tugback) 的感觉。

  抵抗形态是根管预备的根尖形态,它是由扩大器或根管锉尖端 75 度角自然切割而成。其目的是防止根管充填材超出根尖孔,并且使根尖封闭更加严密。

  便宜形态是自切端或咬颌面朝向根尖的直线开扩尖锥形态,减少污染物推出根尖孔,方便冲洗、根管充填和侧壁施压。

  保持形态是根尖狭窄部内 1 — 2mm 的一段距离,由扩大器回转切割而不贴根管壁提拉切割制成,是扩大器的原始形态(近似平行)。在测试主牙胶尖时给测试者有一个牵引抵抗 (tugback) 的感觉。

  抵抗形态是根管预备的根尖形态,它是由扩大器或根管锉尖端 75 度角自然切割而成。其目的是防止根管充填材超出根尖孔,并且使根尖封闭更加严密。

  根管治疗需去除髓腔内容物(去除髓室顶),建立所有根管的入路,允许冲洗液大量冲洗。开髓孔的设计标准以建立通路为目的,从而建立良好的视野和术野。

  ( 1 )直线通路:根管治疗时需要一个直线通路,直线通路能够达到根尖三分之一

  ( 2 )髓腔其他改变:如髓室顶、继发性牙本质、修复性或增龄性牙本质。见左图。

  根管预备步骤包括: ( 1 )橡皮障的使用。 ( 2 )X片共四张 (术前、诊断丝 、主牙胶尖确认、术后)。

  中段(距狭窄部 2mm 以上)的预备。 ( 6 )根管下段(狭窄部 2m)

  橡皮障能够防控感染,并且防控意外。有条件时应该使用。根管治疗第一步是使用橡皮障。

  ( 1 )术前:术前 X 线片用来了解牙齿的大概情况。术前预期为多根牙时 X 线片应偏头拍摄。

  ( 2 )诊断丝:根据术前 X 线片进行开髓、根管的初步预备后,需要插入诊断丝,用来指示工作器械位置。常用 10 号或 15 号扩大器作为诊断丝插入牙髓腔。

  ( 3 )主牙胶尖确认:通过术前预期和诊断丝诊断,明确工作长度、牙根走向,进行根管预备。之后应进行主牙胶尖(中锉)确认,已明确根管是否适合充填。

  测量过程中需要对根管进行全程初步疏通,从8号器械逐步疏通到20号器械, 08号 K → 10号 K → 10H → 15号K → 15 号 H → 20 号 K 。20号器械即根管的工作长度尖端直径是 0.20mm 。然后进行根管成形。

  根管上段(冠方 1/3—1/2 )的预备需进行根管口开扩。打开根管口多使用尖锥形金刚砂或保护尖进行根管口的成形和开放。可辅助使用化学药剂。

  根管中段指距根管狭窄部 2mm 以上范围。根管弯曲时中段指弯曲以上范围。常使用扩孔钻进行根管中部预备。此外还有根管锉、化学药剂等。

  右图为扩孔钻。扩孔钻的尖端直径是这个位置的最大直径。常用的扩孔钻为 1 号、 2 号、 3 号和 4 号,对应的尖端直径见下表。

  根管下段即根尖段(狭窄部 2mm )。根管下段的预备使用常规扩大器或根管锉做出保持形态。

  )再确认根管初步预备完毕后用 H 锉提拉,之后进行工作长度再确认。插上牙胶尖,拍摄 X 线片,观察主牙胶尖位置。

  ( 3 )要做冠方的根管预备,根段的根管预备,根尖的根管预备,得出形态非常合适的大锥度的根管形态。

  由于器械磨损或生产误差影响,主牙胶尖与实际型号可能存在一定偏差,需要进行测量确认。

  1 )器械的选择:选择器械作为中锉,插入量尺孔中。器械正好插入小孔,下面刚刚能够触到,该小孔为器械合适直径的小孔。

  2 )牙胶尖的选择:选用稍微细点的牙胶尖插入,孔背面切平,获得的牙胶尖端直径和中锉直径一致。

  主牙胶尖插不进去表明主牙胶尖有些粗;插到外面去表明主牙胶尖有些细。通过反复筛选,选择刚好可以卡在里面的牙胶尖,完成主牙胶尖的确认。

  选好牙胶尖后开始根管充填,侧方加压术中可使用螺旋充填器导入糊剂。不要把螺旋充填器一直放在根尖狭窄部位置,避免糊剂超填,造成治疗失败。

  主牙胶尖常选择 02 锥度主牙胶尖,有下面几个优点: ( 1 )能够很好地到达根尖狭窄部。 ( 2 )侧方加压时有较大空间,封闭型好。

  术前应选择好,直径为到达距根尖狭窄部2 -3mm 位置,避免将主牙胶尖挤压出根尖狭窄部。

  ( 2 )操作:加压时冲牙胶位置挤压,拿出侧方加压器后立即插入辅牙胶尖。

  金属器械取出时牙胶尖有回弹,如果辅牙胶尖放置时间过长,不能到达侧方加压位置,可能造成中间空隙。可在牙胶尖上蘸一些糊剂送入。关键是迅速插入辅牙胶尖。

  操作:进行完根管充填、牙胶放好后,使用垂直加压器,从根管口向根管方向垂直加压,压入 1-2mm 。

  线片术后 X 线片用来评定根管充填 长度、致密度(管壁清晰、侧枝)等指标。

  如果存在慢性根尖炎,需要破坏根尖狭窄部清楚细菌,然后进行根部狭窄部再造。

  无机物溶解剂 EDTA 会造成根管壁的软化,因此不能用于根管不通的疏通。 EDTA 可用于根管可通不畅时, EDTA 软化根管壁,利于切削成形。

  扩孔钻价格低廉,使用比较普遍。扩孔钻比较坚硬,使用时易造成原始根管偏移,形成的根管不够平滑。

  镊钛锉价格相对较为昂贵。镊钛锉不会造成原始根管偏移,形成的根管也比较流畅。

  根管治疗常见问题一根管治疗常见问题有丢失工作长度、偏离正常的解剖形态和不适当的根管预备。本节主要介绍丢失工作长度。一、堵塞(blockage)

  ( 2 )原因:牙本质碎屑、组织碎屑、棉花、纸捻、充填物、折断器械在根管中的堆积。

  堵塞最常见的情况是锉的型号递增过快,将碎屑向下挤入,或是对弯曲根管切割过度最终造成根尖 1/3 处碎屑过量沉积。

  解决方法: ( 1 )器械换号应按梯次更换,尽量避免跳号,如 10、15、20、25、30 号依次更换。 ( 2 )NaCl 液频繁冲洗。 ( 3 )重复使用小号锉并经常检验工作长度。

  止动片用来指示根尖弯曲情况。做根管预备时,由于根管在根尖 1/3 可能开始弯曲,器械不提前预弯容易造成侧壁刺入,形成台阶,后期根管预备时每次都到达同样位置,出现根 管预备不足,造成长度丢失。

  解决方法:器械探查根管应在根尖 1/3 做小的预弯。器械到达根尖 1/3 时不要强力拧入,选择左右摆动旋转,保证沿原始通路下探。

  解决方法:应首先选择细小器械进入,避免台阶出现。如果器械还未达到工作长度已经无法下探,应更换一个更细小器械。到达工作长度后用测量仪测量,取出时器械可发现器械本身存在异常弯曲,提示根管治疗比较复杂。

  5.不良根管充填物常见不良根管充填物有干髓、塑化、塑化 + 根充和不良根充。

  干髓治疗时,开髓后髓腔里注入甲醛甲酚 FC 灌髓,三聚甲醛固定,髓室底放置三聚甲醛缓慢释放,进行根管无害化处理。髓腔缓慢坏死,机体代偿出现根管钙化。如果患者在封闭腔出现出现病变,由于髓腔钙化,根管堵塞严重,检查治疗比较困难。

  解决方法:1 )彻底去除坏死的牙髓组织。 2 )借助化学性药剂,如 EDTA 等。3 )初锉选用8#或10#K 锉,平衡力法探察到工作长度 , H锉上下提拉法使根管扩大,提高工作效率。

  传统的治疗思维:塑化治疗后患者需将塑化液清理干净,达到彻底根管治疗目的。

  3 )锉进入根管后以转动的方式寻找切入点。一旦找到,要小心转动器械,轻微的向下压并向上提的手法通过阻碍物,达到工作长度。

  注意:清理塑化根管时要欺软怕硬。探到比较硬的地方不可再强行摊入,否则可能造成侧穿。

  器械已经预弯但仍阻力很大,推测根管弯曲呈“V”字型,应如何处理?更换器械常规探查时根管应在根尖1/3做小的预弯。器械到达根尖1/3时不要强力拧 入,选择左右摆动旋转,保证沿原始通路下探。根管弯曲呈“V”字型时器械即使左右摆动旋转也无法插入,还可能造成台阶。此时应更换更为细小的器械插入,因 为更为细小的器械依从性更好。到达工作长度后用测量仪测量,取出时观察器械弯曲程度。

  解决方法: 1 )彻底去除根充物。 2 )使用塑化液溶解剂或 EDTA ,保持根管湿润。

  3 )通常先使用 15#K 锉,将锉的根尖 3 -4mm 处预弯,若尚未到达工作长度而出现锉的螺纹拧紧,应立即换用小号的锉,如 10# 、8# 的K锉。 4 )使用 H锉锉平台阶。 5 )反复经常的冲洗根管。

  注意:没有病变,叩疼阴性,没有阳性体征,X 线片示不理想的根管治疗状态,根尖没有异常,根周膜影像正常时,表明疗效较好,不要强行治疗。文献报道根管治疗再治疗成功率 50% ,进行再次治疗应慎重。

  1 )提倡使用 G-G bur 或旋转镍钛锉系统等机用方法去除根管内充填物。

  3 )若根管内的充填物为水门汀,须借助超声振荡的方法去除根管内的不良充填物。

  ( 5 )初锉选用 8# 或 10#K 锉,平衡力法探察到工作长度 , H锉上下提拉法使根管扩大,提高工作效率

  器械折断可以不用取出,取出的原因多是患者心理因素。留在里面的器械关键是进行消毒,预防性使用抗感染药物,预防感染。

  根管治疗时插入困难,采取硬顶的方法易造成根尖拉开,出现台阶。根管治疗时器械插入困难正确的方法更换更细小的器械,轻轻探查,预弯。

  ( 4 )解决方法: 1 )器械预弯。 2 )短距离,上下提拉法扩锉。 3 )不要旋转器械或改变其倾向。 4 )勿使用直且粗的锉预备弯曲根管。

  ( 1 )定义:根管侧壁过度切削过薄以至穿孔。( 2 )原因:根中区域的过度切削,特别是上颌磨牙的近中颊根和下颌磨牙的近中根 。

  2 )避免使用直径大的器械或机用器械在薄弱区过分预备;建议用 20# ~ 25#H 锉进行特殊牙根的冠方的预备。

  1. 过度切削 1 )定义:器械过分切削以至破坏根尖狭窄区。 2 )危害:①增加超充的可能性;②造成根尖不充足的封闭;③造成患者治疗后疼痛。 3)解决方法: 根尖病变的牙齿需要破坏根尖狭窄部,清除根尖狭窄部细菌,使用更大号的器械距根尖 1-2mm 处建立新的抵抗形态。

  2. 过度预备 1 )定义:过度地切削根管的近远中向或颊舌向管壁组织(上颌磨牙的近中颊根和下颌磨牙的近中根)。 ( 2 )危害:造成侧穿( 4 )解决方法: 1 )熟悉根管解剖形态。 2 )根尖及根管口的大小参照“标准”,注意适度。

  3. 预备不足( 1 )定义:未完全清除牙髓组织、牙本质碎屑、微生物,根管未得到良好塑形。( 2 )危害:造成根管充填三维不满,是根尖病变发生的隐患( 3)解决方法: 认真遵照根管预备的技术方法。制备理想的预期形态。 1 )防止出现台阶,如果器械在里面遇到阻力,应该立刻换小号的器械,不要用蛮力。 2 )防止器械折断。旋转进行操作器械折断的可能性大,提拉方案进行治疗比较理想。 3 )使用大锥度的镍钛锉应掌握器械使用的次数。 4 )使用无机物溶解剂,使得根管壁软化,防止器械折断。

  4 、根管弯曲或过长,有无根管钙化。既往不良根管治疗的情况,有无残留异物,原根管充填材料、根管桩情况如何,等等。

  可以采取开髓术野;找到全部根管口;疏通全部根管;正向阻力和侧向阻力;切削位点和工作深度;防止迷路。

  对称性现象 1 :除上颌后磨牙外,根管口距离近远中向穿过髓室底的连线的距离相等。

  对称性现象 2 :除上颌后磨牙外,根管口位于近远中向穿过髓室底中心连线的垂直线上。

  根管预备理念(疏通和成型),首先建立通路,全程疏通到 #15 、20 器械以后再进行冠向下预备术可以最大限度的避免预备中的方向和长度的迷失。

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