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利来娱乐骨折断端磨损性骨吸收的证据分析

发布时间:2019-03-09

  骨折断端出现骨吸收是临床上较为常见的现象,比如隐匿性股骨颈骨折经过一段时间后骨折线就会因骨吸收而变为显性骨折甚至发生骨折移位,骨吸收现象也可见于腕舟状骨骨折。断端骨吸收在钢板固定后较为常见,是骨折不愈合甚至内固定失效的重要原因。因此研究骨折断端骨吸收的成因具有重要的临床意义。那么造成骨折后断端骨吸收的原因是什么呢?

  循证医学手段是医学证据分析的基础。传统的循证医学将证据的效力进行分级,比如最高级别的1级证据是随机对照实验的Meta分析,而非对照的临床研究报告均属于3级证据。但这种证据分析侧重于解决临床治疗问题,而不是诊断问题,也不是理论问题。比如我们无需进行Meta分析单凭X线片就足以诊断显性骨折。对于“人是用肺呼吸来维持生命”这样一个理论命题,不需用解剖学穷举法来进行实证,也不需要随机对照甚至Meta分析。

  传统的循证医学方法侧重于比较不同治疗方法的有效性。而理论医学则侧重于判断医学理论的科学性,属于科学划界的范畴。对于科学理论的判断,采用证伪分析的方法往往比实证的方法更具有说服力,相反的事实证据对理论命题具有一票否决权或者是限定了理论适用的范围。生命系统的运行遵守较为稳定的逻辑规则。根据证据的可重复性可将临床或实验证据划分为孤证和铁证,孤证是指没有被充分重复证明的证据,铁证是指被公认的可重复的事实证据。也可将证据划分为逻辑证据和反证据,逻辑证据是指符合理论命题逻辑的事实证据,反证据是指与理论命题相冲突的事实证据。

  一个理论的逻辑证据越多,能够组成一个合理的证据链条而没有明显的反证据,这个理论就是相对科学的理论。而只要有一个公认的反证据,这个理论就存有较大疑问,或者需要修正。除了具有逻辑性,科学理论常常具有简单性特征,即逻辑上简洁明了。理论医学更倾向于采信简单有效的证据,一般不会复杂到需要进行Meta分析。循证医学崇尚大样本的随机对照研究,而理论医学不排斥简单明了的短篇报告甚至个案报告。正如一颗爆炸已经足以揭示原子核所蕴含的能量,小概率发生的事实也蕴含着同样重要的理论逻辑。个案报告并没有随循证医学的发展而消失,近年来正在逐步被重视,个案因其细节的完整性可以完美地演示逻辑,为理论逻辑提供实证或反证。

  对于骨折断端的骨吸收,首先要考虑的理论命题是,骨折后的断端缺血导致了断端骨吸收。骨折可以造成骨折断端几个毫米的血运障碍,但这种血运破坏很快就会被增生的血管代偿。骨折后断端缺血造成骨吸收这个命题有一个几乎公认的反证据,长骨干骨折后在良好复位和加压固定的情况下会产生骨折一期愈合现象,并不产生明显的骨吸收,这是一个被病理切片证实的广为接受的结论。此外失血运皮质骨的再血管化是通过爬行替代以“再管道化”的方式完成的,骨骼内部哈弗氏管发生骨吸收同时原位成骨,形成活骨与死骨并存的局面,可以增加骨骼的孔隙率但并不明显改变骨骼的外形。

  因此至少可以说,血运障碍不是导致断端骨吸收的主要原因。应力因素是影响骨折愈合及骨代谢的最重要因素。许多学者已经注意到骨折固定的不稳定可能是导致骨折间隙骨吸收的重要原因,大量的证据支持这一推断。利来娱乐,对于未经固定的股骨颈骨折、腕舟状骨骨折,剪切方向的不稳定可以导致骨折间隙吸收扩大甚至移位。对于伴有骨吸收的腕舟状骨骨不连,可以通过经皮螺钉固定而无需植骨得到理想的愈合,这反过来证明不稳定是导致骨折间隙骨吸收的主要原因,而增加稳定性可以导致愈合。一期愈合的事实也说明,在没有微动的绝对稳定状态下骨折间隙不会产生骨吸收。

  Perren将骨折的稳定性定义为负荷导致的骨折界面相对移位程度。从这个角度来说,在一定负荷下没有移位是稳定的,而微动就是不稳定的。如果说微动导致了骨吸收并妨碍骨折愈合也有大量近乎铁证的反证据。最确切的反证据是,骨骼延长术每天都在微动但却形成完美的成骨。轴向微动有利于骨折愈合几乎是二十世纪形成的共识,当然这种微动需要限定在一定的范围。实验表明剪切微动可以明显妨碍骨折愈合,骨痂量减少,与轴向刺激相比,在术后8周时愈合强度相差3倍之多。

  没有证据表明人体细胞能够辨别力的方向,Il-izarov的横向搬移成骨实验很好地说明了剪切方向的牵拉也可以完美成骨,剪切应力也是重要的生理应力,对维持骨骼的直径增粗具有重要的作用。剪切应力不等于剪切位移,在稳定状态下,剪切应力不会造成剪切位移。而一旦出现剪切位移,常会产生骨折界面的摩擦效应。是否可以认为骨折界面的摩擦效应而不是力的方向导致了骨吸收呢?

  这个推论很好地解释了绝大多数事实。首先,轴向微动产生分离-挤压应力,不形成摩擦应力,虽有微动,但不会形成磨损性骨吸收。牵拉成骨无论轴向牵拉还是横向牵拉都不会产生摩擦应力。而只要产生骨折界面的相对剪切位移,哪怕是很小的应力,也会产生骨折界面的骨吸收。骨折断面呈犬牙交错的形态,反复的剪切位移容易造成明显的磨损。同理旋转位移也可以造成磨损。

  骨折间隙骨吸收在钢板固定后较为常见,而髓内钉固定较为少见。这是因为钢板的偏心固定对剪切应力高度不稳定。髓内钉比钢板有两点优势可以防止剪切位移,其一是轴心固定比偏心固定对剪切应力更稳定,其二是髓内钉比钢板在抗弯性能上要更强。因此髓内钉抗剪切移位能力更好,断钉机会较少。但如果髓内钉偏细或固定不稳定,同样会出现骨吸收和骨不连甚至断钉。股骨骨折髓内钉固定的延迟愈合再动力化后大约有21%的概率出现超过50px的短缩,这也进一步说明不稳定造成的磨损是导致骨吸收的主要原因。

  因此对于髓内钉固定产生的骨不连,有两种方法都是合乎逻辑的选择。(1)扩髓后更换更粗的髓内钉;(2)保留髓内钉而附加钢板或外固定架固定等。这些方法都可以无需植骨而取得成功。钢板固定长骨骨折所造成的骨吸收,复位不佳和加压不良是其中的重要原因,其中一个很重要的表现就是隐匿折片的显性化,简单骨折骨吸收后会变成粉碎性骨折。活体实验研究表明,在不稳定的情况下,钢板固定后骨折断端会形成新的裂纹和微骨折,而增加固定的稳定性则可减少裂纹和微骨折形成。这种隐匿折片在良好复位加压和稳定状态下应该迅速愈合,频繁的剪切摩擦微动可能是造成简单骨折粉碎化的原因。这种临床表现在锁定钢板切开复位固定长骨骨折时较为常见。根据骨折间隙的应变理论,加大骨折间隙可以减少骨折间隙的应变,但由于骨折断端是不规则的,轻度地加大骨折间隙并不能减轻骨折间的摩擦,甚至会加重剪切不稳定。因此有作者把长骨干的简单骨折列为锁定钢板的禁忌证。

  在钢板固定的条件下,骨折断端的骨吸收形态一般呈泪滴状,或喇叭口状。其临床表现还应具备两个特征,即骨吸收范围具有自限性,时间上具有极限性。这是因为在钢板固定的条件下,磨损的范围必然受到钢板固定的限制,达到极限范围将不再扩大。这种骨吸收范围的自限性决定了骨吸收在时间上具有一定的极限性,不会无限期延长。尽管会受到康复措施及个体差异的影响,在钢板没有失效的前提下,对于锁定钛钢板固定的股骨干骨折,骨吸收的极限时间大约在6个月左右。而对于完全动力化的髓内钉固定,在固定不稳定的情况下,磨损性骨吸收将失去空间和时间的限制,有可能产生>50px的骨骼短缩。

  骨吸收一旦出现意味着剪切方向的不稳定。如不采取保护措施,会出现内固定断裂失效。在采取保护措施后,即使是较为明显的骨吸收间隙,也能得到愈合(参看上面两个病例)。从病理学的角度分析,骨折断面磨损产生的骨骼微粒应该具有植骨效应,在合适的应变(Strain)环境中,会逐步由软骨痂骨化为硬骨痂。至少从理论上,增加预防剪切方向不稳定的措施,包括功能支具、限制活动等都可阻断骨吸收的进程,促进骨折愈合。Sarmiento单独采用功能支具不植骨治疗胫骨骨不连就是很好的佐证。

  磨损性骨吸收是剪切方向及旋转不稳定的重要标志,是骨折延迟愈合及内固定失效断裂的重要原因。在骨折内固定治疗上,要注意预防剪切方向的不稳定。经骨折片的拉力螺钉可以很好地预防剪切方向的不稳定,同时极大地降低钢板的应力遮挡率。新近的临床报告显示胫骨远端骨折采用拉力螺钉具有促进骨折愈合作用,但应注意拉力螺钉不要靠骨折线太近,否则一旦失效进入骨折线就会妨碍骨折愈合。

  可以推论的是,即使用1、2根克氏针代替拉力螺钉,也会极大地增加剪切方向的稳定性。利来娱乐增加剪切方向稳定性的措施有很多,限制负重是最简单的措施,保护下负重是下肢骨折术后康复的基本原则。传承近百年的措施包括内固定术后辅助外固定,比如石膏、夹板、功能支具等,这在内固定不够可靠的情况下尤为必要。对于髓内钉固定后的骨不连,保留髓内钉而附加钢板固定或者外固定架固定也是近些年的重要动向,还有一个颇具争议的治疗方法就是双钢板固定治疗骨折,双钢板固定可以显著增加剪切方向及旋转方向的稳定性,对于特定部位的骨折,比如肱骨远端近关节部位的骨折,双钢板固定已经成为广为接受的标准的手术选择。

  也有报道对22例肱骨远端关节外骨折采用2~3枚拉力螺钉辅助单钢板固定,骨折远端固定2枚4皮质螺钉,结果全部愈合。这个问题的关键是,骨折的形态要允许固定足够的折片间拉力螺钉来增加剪切方向的稳定性。这也给我们很大的启示,其实我们需要的仅仅是几枚拉力螺钉来增加剪切方向的稳定性。对于非双骨部位的长骨干骨折,主要指股骨和肱骨,剪切方向的稳定性十分重要,而有时又不便打拉力螺钉,也许增加一块小钢板固定4~6枚螺钉就足够了。强弱联合是双钢板固定骨干骨折的基本原则,或两块中等强度的钢板,但两块较强钢板联合应用可能过于坚强而导致瑕疵愈合以及取钢板后的再骨折。

  此外,在内固定设计上,徐莘香教授根据等张力原理设计的中间厚两边薄的梯形钢板比等厚钢板具有更好的抗剪力性能,取得了良好的临床疗效。近年,偏心固定的轨道式棒板也取得了优异的临床疗效,其设计具有良好的抗剪切性能,同时允许一定的轴向微动。

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